Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Yuli Triyani
NIM / NIP / ID	: 068206
Instansi / Kelas	: 2TRJTAB
No. Handphone	: 085374109325

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 237
Tanggal	: 23 September 2026
Waktu	: 13:30 - 16:00 WIB
Keperluan	: Kuliah tambahan
Aset / Alat Dipinjam	: -
Catatan Admin Lab	: ok bu, silahkan digunakan, tetap melakukan pembersihan lab setelah digunakan.
Dosen P.J	: Yuli Triyani
Anggota Peserta	: 2TRJTAB

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.