Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Dyka Shan Wijaya
NIM / NIP / ID	: 2320301013
Instansi / Kelas	: 4 TET B
No. Handphone	: 081371522382

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 236
Tanggal	: 25 September 2026
Waktu	: 01:50 - 16:00 WIB
Keperluan	: Proyek Akhir
Aset / Alat Dipinjam	: • MSI (Inv: 626140007425)
Dosen P.J	: Noptin Harpawi, S.T.,M.T
Anggota Peserta	: Rafly Amar Alfarizy

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.