Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Grace Nareswari Manurung
NIM / NIP / ID	: 2420301023
Instansi / Kelas	: 3 TET A
No. Handphone	: 081371938439

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 236
Tanggal	: 02 Oktober 2026
Waktu	: 08:30 - 10:00 WIB
Keperluan	: Mengambil Data Praktikum Manajemen Jaringan
Aset / Alat Dipinjam	: • PC dell (Inv: 626100097420)    • PC Dell (Inv: 626140001021)    • PC dell (Inv: 626140000221)    • PC dell (Inv: 626100098620)    • PC dell (Inv: 626100097320)    • PC dell (Inv: 626140000921)    • PC dell (Inv: 626100098020)    • PC dell (Inv: 626140000521)    • PC dell (Inv: 626140000421)    • PC dell (Inv: 626100097820)    • PC dell (Inv: 626140001121)    • PC dell (Inv: 626100098520)    • PC dell (Inv: 626100097620)    • PC dell (Inv: 626100097720)    • PC dell (Inv: 626140000821)    • PC dell (Inv: 626100098420)    • PC dell (Inv: 626100097520)    • PC dell (Inv: 626140000621)    • PC dell (Inv: 626100098320)    • PC dell (Inv: 626140000721)    • PC dell (Inv: 626140000321)    • PC dell (Inv: 626100098820)    • PC dell (Inv: 626100098120)    • PC dell (Inv: 626100098220)    • PC dell (Inv: 626100097920)    • PC Dell (Inv: 626100098720)    • PC dell (Inv: 626100093019)
Catatan Admin Lab	: Harap membersihkan lab setelah selesai menggunakan Menggunakan PC sejumlah 27 pcs
Dosen P.J	: RKA
Anggota Peserta	: Mahasiswa 3 TET A

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.