Politeknik Caltex Riau

Jurusan Teknologi Industri

Jl. Umban Sari No. 1, Rumbai, Pekanbaru, Riau 28265
Website: www.pcr.ac.id | Email: pcr@pcr.ac.id

SURAT IZIN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Nomor: 22/JTI/LAB/05/2026

Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam: Fortinov Akbar Irdam
NIM / NIP / ID: 249711
Instansi / Kelas: Teknik Mesin
No. Handphone: 081310478582

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan: Ruang 136
Tanggal: 13 Mei 2026
Waktu: 14:00 - 18:00 WIB
Keperluan: Kelas pengganti mata kuliah CAM/CNC kelas 2 TMS C
Aset / Alat Dipinjam : • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140016024)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015924)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015824)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015624)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015424)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015324)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015224)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015124)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015024)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014924)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014824)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014724)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014624)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014424)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014324)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014224)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014024)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013924)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013824)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013724)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013624)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013524)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013424)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013324)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013224)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013124)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013024)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140012924)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140012824)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140012724)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140012624)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140012524)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140012424)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015724)
Catatan Admin Lab: Minta Tolong Dipastikan setelah Digunakan Lab dalam keadaan Bersih dan mengisi Logbook Piket
Dosen P.J: Fortinov Akbar Irdam
Anggota Peserta:
PLP: Dendi Rianto dan Arif Putra Kurnia
Mahasiwa: 20 orang kelas 2 TMS C

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Menyetujui,
Admin Laboratorium

.
Admin Lab
NIP/ID. -

Mengetahui,
Kepala Laboratorium

.
Kepala Lab
NIP/ID. -

Pekanbaru, 19 Agustus 2026
Peminjam

Fortinov Akbar Irdam
249711