Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: deaz salsabillah syafitri
NIM / NIP / ID	: 2220304004
Instansi / Kelas	: 4 TRJT B
No. Handphone	: 088279129745

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 234
Tanggal	: 25 Mei 2026
Waktu	: 13:00 - 13:00 WIB
Keperluan	: untuk keperluan pengerjaan PA
Aset / Alat Dipinjam	: hanya membutuhkan jaringan lab, pada tanggal 25 mei dan 1 juni di jam 13.00
Catatan Admin Lab	: Hanya peminjaman lab saja karena menggunakan jaringan saja (tgl 25 mei dan 1 juni pukul 13.00-16.00)
Dosen P.J	: hamid
Anggota Peserta	: deaz salsabillah syafitri- 2220304004- 4 TRJT B

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.