Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: RKA
NIM / NIP / ID	: 169210
Instansi / Kelas	: PLP
No. Handphone	:

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 234
Tanggal	: 09 Februari 2026
Waktu	: 02:33 - 09:34 WIB
Keperluan	: Praksul
Aset / Alat Dipinjam	: PC+Mikrotik
Catatan Admin Lab	: lab harap dibersihkan
Dosen P.J	: STK
Anggota Peserta	: AIM,MAT

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.