Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Muhammad Virgiawan
NIM / NIP / ID	: 2420301036
Instansi / Kelas	: 2 TET B
No. Handphone	: 083895586847

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 236
Tanggal	: 06 Juni 2026
Waktu	: 07:00 - 13:00 WIB
Keperluan	: Workshop Fiber Optik
Aset / Alat Dipinjam	: • OPTICAL POWER METER OPTEC PT 3208 (Inv: 203100004112)    • OPTICAL POWER METER OPTEC PT 3208 (Inv: 203100003612)    • Splicer (Inv: 203100003212)    • SPLICER (include Fiber cleaver) (1 unit)
Catatan Admin Lab	: Selesai acara wajib membereskan dan membersihkan lab kembali
Dosen P.J	: Cyntia Widia Sari S.T.,M.T
Anggota Peserta	: Peserta mahasiswa politeknik caltex riau (total 24 orang)

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.