Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: deaz salsabillah syafitri
NIM / NIP / ID	: 2220304004
Instansi / Kelas	: 4 TRJT B
No. Handphone	: 088279129745

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 234
Tanggal	: 08 Juni 2026
Waktu	: 13:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: untuk keperluan pengerjaan TA
Aset / Alat Dipinjam	: tidak membutuhkan alat hanya membutuhkan jaringan lab
Catatan Admin Lab	: Tidak menggunakan aset di lab 234, hanya menggunakan jaringan lab
Dosen P.J	: hamid
Anggota Peserta	: dini aulia putri 2220304007/ 4 TRJT B

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.