Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Tuah Kurnia
NIM / NIP / ID	: 2220304030
Instansi / Kelas	: 4 trjt b
No. Handphone	: 081275120977

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 236
Tanggal	: 09 Juni 2026
Waktu	: 14:30 - 16:00 WIB
Keperluan	: untuk tes alat pa
Aset / Alat Dipinjam	: • DIGITAL STORAGE OSCILLOSCOPE (Inv: 203100003911)    • Function Generator (Inv: 203300046703)
Catatan Admin Lab	: Power Supply : 20300005503 (SN: D170126)
Dosen P.J	: win
Anggota Peserta	: -

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.