Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Muhammad Saputra
NIM / NIP / ID	: 169205
Instansi / Kelas	: PLP
No. Handphone	:

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 136
Tanggal	: 15 Februari 2026
Waktu	: 14:12 - 21:12 WIB
Keperluan	: praksul
Aset / Alat Dipinjam	: • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014524)    • Router Cisco ISR.4321/K9 (Inv: 655140001222)
Catatan Admin Lab	: jangan lupa isi logbook dan piket
Dosen P.J	: MDO
Anggota Peserta	: RKA

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.