Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Muhammad Al Farel Risky
NIM / NIP / ID	: 2321312049
Instansi / Kelas	: 3 TRM A
No. Handphone	: 082268117088

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 137
Tanggal	: 12 Juni 2026
Waktu	: 09:00 - 18:00 WIB
Keperluan	: Print Komponen Proyek Mekatronika
Aset / Alat Dipinjam	: • 3D Printer Flashforge Adventurer 5 M Pro (Inv: 652140000224)
Catatan Admin Lab	: foto mesin3D setelah penggunaan dan sebelum pemakaian
Dosen P.J	: Nur Khamdi, S.Si., M.T.
Anggota Peserta	: 1. Adif Agus Nurwahid/2321312004

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.