Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: SYAHRUL SYA'BAN
NIM / NIP / ID	: 2220307031
Instansi / Kelas	: 4 TRSE A
No. Handphone	: 082169937570

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 137
Tanggal	: 17 Juni 2026
Waktu	: 08:00 - 18:00 WIB
Keperluan	: Keperluan Tugas Akhir Teknologi Rekayasa Sistem Elektronika
Aset / Alat Dipinjam	: • 3D Printer Flashforge Adventurer 5 M Pro (Inv: 652140000124)
Catatan Admin Lab	: silahkan foto alat sebelum dan sesudah pemakaian.jangna lupa piket
Dosen P.J	: Elva Susianti S.S.T, M.T.
Anggota Peserta	: 1. Syahrul Sya'ban 2. Muhammad Ginanjar Wisnu 3. Muhammad Iqbal 4. M. Nauval Habibie 5. Gebrian Permana 6. M. Arief Fadhilah 7. Vyoni Prahatma Gusril

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.