Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Kandjeng Mas Ario Prabowo
NIM / NIP / ID	: 2221302026
Instansi / Kelas	: 4 MS B
No. Handphone	: 081372179091

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 24 Juni 2026
Waktu	: 08:00 - 09:00 WIB
Keperluan	: alasan peminjaman untuk melakukan seminar proposal
Aset / Alat Dipinjam	: TV, AC , Kursi , Meja
Catatan Admin Lab	: Setelah digunakan harap dibersihkan kembali
Dosen P.J	: Roni Novison S.T.,M.T
Anggota Peserta	: Kandjeng Mas Ario Prabowo/2221302026/4 MS B

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.