Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Muhammad Raihan Alifiandra
NIM / NIP / ID	: 2420307029
Instansi / Kelas	: 2 TRSE A
No. Handphone	: 087741174222

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 137
Tanggal	: 29 Juni 2026
Waktu	: 07:00 - 23:00 WIB
Keperluan	: Mencetak model 3d untuk matakuliah praktikum mikrokontroller dan mikroproceccor 2
Aset / Alat Dipinjam	: • 3D Printer Flashforge Adventurer 5 M Pro (Inv: 652140000224)
Catatan Admin Lab	: gunakan alat sesuai nomor aset,jangan lupa memfoto print 3d setelah dan sebelum pemakaian.jangan lupa dibersihkan juga.
Dosen P.J	: HSB/AMH
Anggota Peserta	: Muhammad Raihan Alifiandra Arif muchlasin Muhammad Adlu Khannan Adli Dewa Oktaviandra

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.