Politeknik Caltex Riau

Jurusan Teknologi Industri

Jl. Umban Sari No. 1, Rumbai, Pekanbaru, Riau 28265
Website: www.pcr.ac.id | Email: pcr@pcr.ac.id

SURAT IZIN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Nomor: 67/JTI/LAB/06/2026

Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam: Fortinov Akbar Irdam
NIM / NIP / ID: 249711
Instansi / Kelas: Teknik Mesin
No. Handphone: 081310478582

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan: Ruang 135
Tanggal: 29 Juni 2026
Waktu: 13:00 - 17:00 WIB
Keperluan: Kelas pengganti mata kuliah CAM/CNC untuk mahasiswa kelas 2 TMS C
Aset / Alat Dipinjam : • AC PANASONIC CS-PC12MKP (Inv: 201100006311)
   • AC Split Hisense 2 PK (Inv: 201123000825)
   • AC Split TCL 2 PK (Inv: 201123000223)
   • Lemari Cabinet FC06 (Inv: 411140002522)
   • Monitor 31 (Inv: 626140007625)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140008125)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140001323)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140001223)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140001123)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140001023)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000923)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000823)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000723)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000623)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000523)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000423)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000323)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000223)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000123)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140007223)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140007123)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140007023)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006923)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006823)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006723)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006623)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006523)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006323)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006223)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006123)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006023)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140005923)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140005823)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140005723)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140005623)
   • Projektor EPSON EB-X450 (Inv: 653100003119)
Catatan Admin Lab: Jangan Lupa melaksanakan piket dan emngisi logbook setelah perkuliahan berlangsung
Dosen P.J: Fortinov Akbar Irdam
Anggota Peserta:
PLP: Dendi Rianto, Arif Putra Kurnia
Mahasiswa: Kelas 2 TMS C

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Menyetujui,
Admin Laboratorium

.
Admin Lab
NIP/ID. -

Mengetahui,
Kepala Laboratorium

.
Kepala Lab
NIP/ID. -

Pekanbaru, 19 Agustus 2026
Peminjam

Fortinov Akbar Irdam
249711