Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: deaz salsabillah syafitri
NIM / NIP / ID	: 2220304004
Instansi / Kelas	: 4 TRJT B
No. Handphone	: 088279129745

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 234
Tanggal	: 29 Juni 2026
Waktu	: 10:10 - 12:00 WIB
Keperluan	: untuk keperluan TA
Aset / Alat Dipinjam	: hanya membutuhkan jaringan lab
Catatan Admin Lab	: Hanya penggunaan jaringan saja, tidak menggunakan aset lab/aset PCR
Dosen P.J	: hamid
Anggota Peserta	: dini aulia putri

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.