Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Gebrian Permana
NIM / NIP / ID	: 2220307009
Instansi / Kelas	: 4 TRSE A
No. Handphone	: 081262459878

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 137
Tanggal	: 02 Juli 2026
Waktu	: 01:00 - 17:00 WIB
Keperluan	: Proyek Akhir
Aset / Alat Dipinjam	: • 3D Printer Flashforge Adventurer 5 M Pro (Inv: 652140000125)
Catatan Admin Lab	: gunakan sesuai nomor aset.jangna lupa foto sebelum dan sesudah peminjaman
Dosen P.J	: ELS
Anggota Peserta	: M Arief Fadilah Agusman Najuzar

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.