Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: ANDHIKA MAHARPUTRA
NIM / NIP / ID	: 22220307003
Instansi / Kelas	: 4 TRSE A
No. Handphone	: 08973739313

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 137
Tanggal	: 06 Juli 2026
Waktu	: 08:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: Keperluan Tugas Akhir Teknologi Rekayasa Sistem Elektronika
Aset / Alat Dipinjam	: • 3D Printer Flashforge Adventurer 5 M Pro (Inv: 652140000124)
Catatan Admin Lab	: Gunakan Sesuai Nomor Aset.jangna lupa difoto alat sebelum dan sesudah pemakaian.Jaga kebersihan lab setelah digunakan.silahkan hubungi pak andi untuk aprovel Kalab.dan Setelah di aprovel Kalab.lab baru bisa digunakan
Dosen P.J	: Putri Madona S.ST.,M.T.
Anggota Peserta	: Muhammad Iqbal 2220307018/4 TRSE A

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.