Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: M.ALFIQRI
NIM / NIP / ID	: 2221302030
Instansi / Kelas	: 4TMS
No. Handphone	: 089516004989

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 10 Maret 2026
Waktu	: 08:00 - 12:00 WIB
Keperluan	: Seminar MBKM
Aset / Alat Dipinjam	: Tidak ada
Catatan Admin Lab	: ok
Dosen P.J	: Fortinof
Anggota Peserta	: Audiens

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.