Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Fadjar Smartdia Nugraha
NIM / NIP / ID	: 2420301017
Instansi / Kelas	: 2 TET A
No. Handphone	: 083803379553

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 235
Tanggal	: 03 Juli 2026
Waktu	: 10:00 - 16:30 WIB
Keperluan	: Mengerjakan Project UAS Antena
Aset / Alat Dipinjam	: • Toolbox Set Kel.1 (1 unit)    • Toolbox Set Kel.2 (1 unit)    • Toolbox Set Kel.3 (1 unit)    • Toolbox Set Kel.4 (1 unit)    • Toolbox Set Kel.5 (1 unit)    • Toolbox Set Kel.6 (1 unit)    • Toolbox Set Kel.7 (1 unit)    • Toolbox Set Kel.8 (1 unit)
Catatan Admin Lab	: ok
Dosen P.J	: AIM
Anggota Peserta	: 2 TET A

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.