Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Yuda Affandi Butar butar
NIM / NIP / ID	: 2220301046
Instansi / Kelas	: 4 TET A
No. Handphone	: 085767796063

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 235
Tanggal	: 07 Juli 2026
Waktu	: 07:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: Untuk melakukan Demo Alat Tugas Akhir dan Penyempurnaan Pengambilan Data
Aset / Alat Dipinjam	: • Power Supply (Inv: 203100026016)
Catatan Admin Lab	: ok, dipakai saat jam kerja
Dosen P.J	: Wira Indani, S.T., M.T.
Anggota Peserta	: 1. Yuda Affandi Butar butar 2. Richard Bintang

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.