Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Andhika Mahar
NIM / NIP / ID	: 2220307003
Instansi / Kelas	: 4 TRSE A
No. Handphone	: 08973739313

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 137
Tanggal	: 07 Juli 2026
Waktu	: 07:00 - 18:00 WIB
Keperluan	: pengerjaan alat TA
Aset / Alat Dipinjam	: • 3D Printer Flashforge Adventurer 5 M Pro (Inv: 652140000124)
Catatan Admin Lab	: Foto Printer 3D sebelum dan sesudah pemakaian dan jaga kebersihan Lab
Dosen P.J	: Putri Madona S.ST.,M.T.
Anggota Peserta	: Muhammad Adlu (2420307025)

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.