Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: CAP
NIM / NIP / ID	: 169502
Instansi / Kelas	: 1 TRSE A
No. Handphone	: 082285928623

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 230
Tanggal	: 21 Juli 2026
Waktu	: 08:00 - 12:00 WIB
Keperluan	: Ujian praktikum RL
Aset / Alat Dipinjam	: 10 set lemari peralatan
Catatan Admin Lab	: Mohon dicek alat yang dipakai sebelum dan setelah digunakan
Dosen P.J	: ELS
Anggota Peserta	: Mahasiswa kelas 1 TRSE A

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.