Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: M.Surya Syah Putra
NIM / NIP / ID	: 2321302025
Instansi / Kelas	: 3 Tms A
No. Handphone	: 082247051866

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 10 Juli 2026
Waktu	: 06:30 - 12:00 WIB
Keperluan	: Seminar kerja praktik
Aset / Alat Dipinjam	: Monitor
Catatan Admin Lab	: Soeta , Surya & Ferdian
Dosen P.J	: Jupri Yanda Zaira S.T., M.T.
Anggota Peserta	: Rizki Ferdian Soetta elok budi arin

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.