Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Andika
NIM / NIP / ID	: 2321302005
Instansi / Kelas	: 3 MESIN B
No. Handphone	: 082172738390

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 13 Juli 2026
Waktu	: 07:00 - 11:00 WIB
Keperluan	: Seminar kerja praktik
Aset / Alat Dipinjam	: Infokus Meja Kursi Ac
Catatan Admin Lab	: Andika & Alamsyah Jam 08:00 - 11:00
Dosen P.J	: Roni Novison,S.T.,M.T
Anggota Peserta	: Andika/2321302005 Ma'mun Al Rasyid p.a/2321302027

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.