Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Gilang Alvarizhi
NIM / NIP / ID	: 2221302019
Instansi / Kelas	: 4 TMSB
No. Handphone	: 082217832790

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 14 Juli 2026
Waktu	: 07:00 - 12:00 WIB
Keperluan	: Sidang Akhir Proyek Akhir
Aset / Alat Dipinjam	: TV, Kabel HDMI, AC, Proyektor
Catatan Admin Lab	: ok
Dosen P.J	: Dr. Mustaza Ma’a, S.T.,M.T
Anggota Peserta	: Gilang Alvarizhi fauzan avicena tauhid ikhtas abdul ar-rasyid

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.