Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Muhammad Irfan
NIM / NIP / ID	: 2220301026
Instansi / Kelas	: 4 TET A
No. Handphone	: 085272303724

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 230
Tanggal	: 13 Juli 2026
Waktu	: 09:00 - 16:30 WIB
Keperluan	: Proyek Akhir
Aset / Alat Dipinjam	: • Variac (Inv: 0203100005313)
Catatan Admin Lab	: ok
Dosen P.J	: Rizki Dian Rahayani
Anggota Peserta	: Dimaz Prayudi 22203010 4 TET A Raihan Sadiqo Akbar 2220301049 4 TET A

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.